海外療養費の申請については、以下の申請書と添付書類が必要です。
申請書、添付書類をクリックするとページが移動します。

• 海外療養費支給申請書

• 医科の場合

  様式Ａ・診療内容明細書　英語・韓国語・中国語・スペイン語・ポルトガル語

  ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、「国際疾病分類表」を参照してください

  歯科の場合

  様式Ｃ・歯科診療内容明細書　英語・韓国語・中国語・スペイン語・ポルトガル語　

• 様式Ｂ・領収明細書　英語・韓国語・中国語・スペイン語・ポルトガル語

• 領収書原本

• 様式AまたはC及びBの日本語訳

  ※翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。

• 受診者の海外渡航期間が確認できる書類

  （受診期間における渡航の事実を確認させていただくため、以下のいずれかを添付してください。）

  • パスポートのコピー（①氏名・顔写真と②当該期間の出入国スタンプのページ）
  • 査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期限が記載されたもの）
  • 航空チケットのコピー（eチケット控えを含む）

• 同意書

  ※具体的な診療内容について、診療等を受けた医療機関に照会する場合があるため、療養を受けた方の同意書を添付してください。

• その他

  • ケガ（負傷）による申請の場合

    負傷原因届

  • 第三者による傷病の場合

    第三者行為による傷病届

  • 被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合

    被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等

  • 臓器移植による申請の場合

    • 日本臓器移植ネットワークの登録証明書の写し
    • 海外の施設に入院していた間の経過記録の写し
    • 臓器移植を必要とする被保険者等が「①レシピエント適応基準に該当し、日本臓器移植ネットワークに登録している状態であること・②国内での待期状況を踏まえると、当該患者が、海外で移植を受けない限りは生命の維持が不可能となる恐れが高いこと」について、臓器移植を受ける被保険者等の主治医（学会認定の移植認定医）が作成した海外の施設への紹介状の写しに、部門長又は施設長がサインしたもの   

    • 請求する傷病の原因が仕事中（業務上）または通勤途中によるものであって、労働（通勤）災害の給付を請求中の場合

      労働基準監督署への紹介に関する同意書

    • 被保険者のマイナンバーを記載した場合（被保険者のマイナンバーは、被保険者の記号番号を記入した場合は不要です。）

      • 本人確認書類・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
        マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。 
      • マイナンバーカードをお持ちでない場合
        以下の添付書類を貼付台紙にどちらも貼付の上、申請書に添付してください。
        
        ・番号確認書類
        　住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ
        ・身元確認書類
        　運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真付き身分証明書のコピーのうちいずれか一つ
               

※⑥・⑦は申請の都度、提出が必要です。添付もれが多いためご注意ください。