保健指導用の送付書類を作成した際の氏名誤りについて

発生年月日

   令和6年9月13日

事案

　協会けんぽ山梨支部の契約保健師Aが複数人分の保健指導用の書類を作成した際に、書類の宛名の姓を対象者Bで作成し、名を対象者Cで作成して保健指導の利用者B様へ送付してしまったもの。

発生原因

　保健指導用の送付書類を作成した契約保健師の単純な記載ミスによるもの。また、契約保健師が作成した保健指導用の送付書類をチェックする体制が不十分であったため。

判明日

　令和6年9月26日        

判明契機

　保健指導の利用者B様から返送された書類の氏名が修正されていたことにより判明。

対応

　保健指導の利用者様に電話で謝罪を行い、了承いただいた。

再発防止策

　原則、システム機能を使用して送付文書を作成しシステムに登録されている情報を引用することで入力誤りを防止する。

　また、ダブルチェック体制を構築し、手順書に沿って作成者及び確認者が責任をもって確実に確認作業をする運用とした。