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協会けんぽの申請書・届出書の様式が新しくなりました!

2014年7月から加入者・事業主のみなさまにご記入していただく申請書・届出書の様式が新しくなりました。新様式でのお手続きをお願いします。

新様式の主な変更点

  • 今まで1種類だった療養費支給申請書が「立替払用」「治療用装具用」の2種類になりました。
    二種類になりました。
  • 今まで各種給付金の申請書に記載欄があった「負傷原因記入欄」が、独立した届出書「負傷原因届」となりました。そのため、ケガ(負傷)により各種給付金の申請をされる際には、必ず一緒に「負傷原因届」を提出して下さい。
    けがの場合はセットでね!
    【ケガによる各種給付金の申請で、負傷原因届を添付する申請書】
    「療養費(立替払等)」、「療養費(治療用装具)」、「高額療養費」、「傷病手当金」、「埋葬料(費)・家族埋葬費」、「移送費」

 

Q.新様式はどこで手に入りますか?

  • 最寄りの協会けんぽ窓口にて配布しております。
  • ホームページから印刷できます。
    トップページから申請書がダウンロードできます。
    ダウンロードの注意点
    ダウンロードして印刷した申請書は、
    コピー機などにより複写して使用しないようお願いいたします。

    今後、新しい申請書は、スキャナを使用して読み取りを行います。コピー等により申請書の印刷が不鮮明で、正しく読み取ることができなかった場合、事務処理が遅れることがあるため、ご協力をお願いいたします。

    片面印刷でお願いします。
    ダウンロードした申請書は、両面印刷ではなく、片面印刷でお願いします

    印刷する際、拡大・縮小を行わないでください。
    以下の画像を参考に、印刷設定を何卒よろしくお願い申し上げます。
    サイズオプションを「実際のサイズ」にチェックしていただきますようお願いします。※お使いの環境によっては「ページの拡大・縮小」「ページの回転・中央配置」といった項目になります。そして「用紙の両面に印刷」はチェックしないようお願いします。
    「拡大・縮小すると読み取れません」「薄いと機械で読み取れません」

  • まとめての送付を希望される方は、以下のFAX送付申込書にてお申し込みください。

  • 全国のセブンイレブンのネットプリント(有料)でも入手できます。

  • ホームページから印刷ができない場合は、新様式を郵送にてお送りいたしますので、ご連絡ください。

新様式に関するチラシをご用意いたしました

 

新様式に関するお問い合わせ先

〒520-8513 大津市梅林1-3-10 滋賀ビル4階
全国健康保険協会滋賀支部 企画総務グループ TEL 077-522-1099(代表)