令和05年04月01日
| 申請書種別 | 必要となるとき・各種情報 | 記入のポイント | |
| ① | 表紙 ＋ 傷病手当金支給申請書 | ・変更のポイント概要 ・ご本人が病気やケガで会社を休んだとき |  |
| ② | 出産手当金支給申請書 | ・ご本人が出産で会社を休んだとき |  |
| ③ | 出産育児一時金内払金支払依頼書 | ・ご本人やご家族が出産をして、出産育児一時金の差額を受け取るとき |  |
| ④ | 埋葬料（費）支給申請書 | ・ご本人やご家族が亡くなったとき |  |
| ⑤ | 高額療養費支給申請書 | ・ご本人やご家族が高額な医療費を支払ったとき |  |
| ⑥ | 療養費支給申請書 （立替払等）（治療用装具） | ・ご本人やご家族が医療費の全額を支払ったとき |  |
| ⑦ | 限度額適用認定申請書 | ・ご本人やご家族の医療費が高額になりそうなとき ※高額な窓口負担を限度額までとするために提示が必要な証の一覧 |  |
| ⑧ | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | ・ご本人やご家族の医療費が高額になりそうなとき （ご本人が非課税等の低所得である場合） ※高額な窓口負担を限度額までとするために提示が必要な証の一覧 |  |
| ⑨ | 被保険者証再交付申請書 | ・保険証の再交付が必要なとき |  |
| ⑩ | 任意継続資格取得申出書 | ・退職後に、引き続き協会けんぽの任意継続保険に加入したいとき |  |
