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新潟支部

生活習慣病予防健診実施機関における健診結果の誤通知

発生年月日

 令和04年06月06日

事案

 令和4年4月に健診を受診した方から健診実施機関へ電話連絡があり、健診結果通知の「心電図」について判定
 「E(要精密検査)」の記載があったが、所見記載欄には「所見なし」となっていると指摘があった。
 指摘を受け健診実施機関で確認したところ、令和4年4月受診者の内、連絡があった方含め10名分の検査結果の
 所見記載欄が同様に誤っていることが判明した。

発生原因

 事象が発生した健診実施機関では、令和4年1月に所見を入力するシステムを新規導入し健診結果の入力処理を
 行っていた。職員による入力内容のダブルチェックを実施後、入力内容を確定する処理を行うところを、誤っ
 て別の機能を使用してしまったが、処理時に警告メッセージが画面に表示されたことで誤りに気づき処理の実行
 をキャンセルした。
 しかし、システムの不具合により処理がキャンセルされずに実行され、入力済みの所見が上書き(変更)されて
 しまった。なお、処理担当者は警告メッセージに従い、誤った処理の実行をキャンセルしたため入力内容が変更
 されているとは思わず、その後の健診結果内容を確認せず確定処理を行い誤った記載の健診結果通知が送付され
 てしまった。


判明日

 令和04年06月08日

判明契機

 生活習慣病予防健診実施機関からの連絡により判明

対応

 令和4年6月7日に健診実施機関において健診受診者が勤務している全ての事業所を訪問し、謝罪及び説明を行い、
 健診結果の差し替え及び精密検査が必要である方について検査案内をお渡しした。
 令和4年6月9日に再度受診者が勤務している全ての事業所へ連絡し、改めての謝罪と健診受診者のその後の体調
 の確認を行い、現時点で健康被害等が出ていないことを確認した。
 令和4年7月25日、26日に全国健康保険協会新潟支部より受診者の勤務先事業所へ連絡し、本事案に関する謝罪
 及び受診者の体調を確認し、健診実施機関への指導・管理を徹底する旨を説明した。

再発防止策

 直接的な原因であるシステムの不具合について、令和4年6月8日に改修が完了。
 なお、今後同様の誤りを発生させないため、入力済みの内容を上書きできないようシステム制御を組み込み
 (令和4年6月16日改修完了)、さらに入力内容のチェックを全ての処理が確定した後に実施できるよう
 システム改修と作業手順の変更を行った(令和4年6月30日改修完了)。

 全国健康保険協会新潟支部にて、令和4年7月14日に健診実施機関に対し、上記の内容が確実に改修され実行
 されているか実地調査を行い、再発防止策の実施ができていることを確認した。

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