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医療費が高額になりそうなときは、限度額適用認定証が便利です

窓口でのお支払いが軽減されます

「限度額適用認定証」をご利用になると、医療機関の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなり、高額療養費(払い戻し)の申請が不要となります。

※同月に複数受診がある場合等は、高額療養費の申請が必要となることがあります。限度額認定証の仕組み 

 

1 限度額適用認定証とは? 

医療機関窓口でのお支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請いただくことにより、自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関窓口に提示すると、1ヶ月(1日から月末まで)の窓口負担が自己負担限度額までとなります。

※差額ベッド代などの保険外負担分や食事代等は別途費用がかかります。

申請書(詳細は下表)にご記入いただき、協会けんぽ新潟支部までお送りください。限度額適用認定証を作成しお送りしますので、保険証と一緒に医療機関窓口に提示してください。

 

2 自己負担限度額はいくら?

自己負担限度額は、年齢・被保険者の所得区分によって下表のように分類されます。

70歳未満の方(平成27年1月~)

※70歳未満とは、70歳の誕生日の月までをいいます(1日生まれの方は誕生日から70歳以上となります)。70歳の誕生日から切り替わるわけではありませんのでご注意ください(1日生まれを除く)。

被保険者の所得区分 申請書の種類 自己負担限度額

多数該当(※2)

①区分ア

(標準報酬月額83万円以上の方)

限度額適用認定申請書

252,600+(総医療費(※1)-842,000円)×1%

140,100円

②区分イ

(標準報酬月額53万~79万円の方)

限度額適用認定申請書

167,400円+(総医療費(※1)-558,000円)×1%

93,000円

③区分ウ

(標準報酬月額28万~50万円の方)

限度額適用認定申請書

80,100+(総医療費(※1)-267,000円)×1%

44,400円

④区分エ

(標準報酬月額26万円以下の方)

限度額適用認定申請書

57,600円

44,400円

⑤区分オ(低所得者)

(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

35,400円

24,600円

※1 総医療費とは、保険適用される診療費用の総額(10割)です。

※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヶ月以上の高額療養費を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヶ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

(注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

 

70歳以上75歳未満の方(平成30年8月~)

※70歳以上とは、70歳の誕生日の月の翌月からをいいます(1日生まれの方は誕生日から70歳以上となります)。70歳の誕生日から切り替わるわけではありませんのでご注意ください(1日生まれを除く)。

 被保険者の所得区分  申請書の種類 自己負担限度額 

外来

(個人ごと)

外来・入院

(世帯)

①現役並み所得者 

区分:現役並みⅢ

(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

限度額適用認定証の発行は必要ありません(※5)

252,600+(総医療費-842,000円)×1%

【多数該当 140,100円】

区分:現役並みⅡ

(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

限度額適用認定申請書

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

【多数該当 93,000円】

区分:現役並みⅠ

(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

限度額適用認定申請書

80,100+(総医療費-267,000円)×1%

【多数該当 44,400円】

②一般所得者

(①および③以外の方)

限度額適用認定証の発行は必要ありません(※5)

18,000円

(年間上限14.4万円)

57,600円

【多数該当 44,400円】

③低所得者

  Ⅱ(※3)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

8,000円

24,600円
  Ⅰ(※4) 15,000円 

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。

※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

※5 高齢受給者証をお持ちであれば、自己負担限度額までの支払いとなるため、限度額適用認定証の手続きは必要ありません。

(注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

 

3 実際にどれくらいの窓口負担になるの?

 計算例

1ヶ月の総医療費(10割の額):100万円  所得区分:ウ  窓口負担割合:3割

限度額適用認定証を提示しない場合

300,000円(3割負担)を医療機関窓口で支払って、後日高額療養費の申請により、212,570円が払い戻されます。

限度額適用認定証を提示した場合

87,430円(自己負担限度額)を支払い、後日高額療養費の申請が不要となります。

自己負担限度額⇒80,100円+(100万円-267,000円)×1%

【限度額適用認定申請時の留意点】

  • 被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できません。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用いただくことになりますので、詳細は新潟支部までお問い合わせください。
  • 限度額適用認定証の有効期限は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は、資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
  • 原則、申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕をもってご提出ください。