長野支部

生活習慣病予防健診結果の受診者への結果通知誤りについて

令和6年5月31日

発生年月日

令和5年5月10日

令和5年5月10日に、A様がB健診機関で受診した人間ドック（生活習慣病予防健診の補助を利用）の結果について、胸部レントゲン判定が「要精密検査」であったにも関わらず、確認不足によりA様に「異常なし」とB健診機関が通知してしまいました。

以下の2点によります。

・最終判定実施者であるB健診機関の医師（判定医）が、放射線科医師による一次読影結果「要精密検査」を確認せずに、自身が行った二次読影結果「異常なし」を最終判定としてしまったこと。

・①「放射線科医師による一次読影結果」の確認業務、②二次読影と判定業務、③最終判定業務の3業務とも一人の医師（B健診機関の判定医）が実施しており、最終判定を判定医以外の医師が確認する仕組みがなかったこと。

令和6年4月23日　　

B健診機関から連絡があり判明しました。

・B健診機関に対し新規の健診予約の停止を指示しました。

・B健診機関での再発防止策の実施状況を実地にて調査を行いました。

・B健診機関は、昨年度実施した画像検査（胸部レントゲン等）の判定結果について再確認を行い、本件以外に誤通知がなかったことを確認しました。

・B健診機関におけるマニュアルを3点修正しました。

　①一次読影所見をシステムの確認ボタンを押下したうえで二次読影を行う。

　②二次読影において、一次読影の要精査・治療判定を経過観察や軽度異常に判定変更する場合は、その判断経緯を診療録に記載する

③一次読影の結果が、要精査・治療の場合は、最終判定が確実に行われていることを判定医以外の医師が確認する。