令和07年11月28日
事案
健診実施機関が実施した生活習慣病予防健診において、健診受診者に対し心電図所見欄において、判定区分「2」所見欄「完全房室ブロック」と誤って記載され、そのまま本人へ通知。
本人が健診結果を通院している医療機関へ提出したところ担当医師により、「所見内容(完全房室ブロック)から判定区分「2」は軽い」との指摘。通院している医療機関より健診機関へ問い合わせがあり、入力誤り発覚。
・該当件数 令和7年4月1日~10月30日健診実施分 誤記載 1件
発生原因
当該健診機関の健診時のシステム上の心電図チェックシートには、似た名前の所見が並んでいる。その中から一人の医師に選択の印をしてもらう方法をとっている。所見が似た名前が多く並んでおり、その中から上下一段誤って印をしてしまった。
事務スタッフは結果を入力していく中で、医師によるチェック欄の段間違いは分からず、健診結果を誤ったまま作成し送付した。
判明契機
健診実施機関からの結果通知を本人が通院先へ持参のうえ受診した際に担当医師により指摘され判明
対応
当該健診機関による健診結果通知送付業務について、発生防止策が策定されるまで一時停止。
健診機関より10月31日に電話にて本人へ経緯報告と謝罪及び健診結果通知書の交付を行った。
再発防止策
現在使用している心電図の健診結果チェックシートの所見の順番を似た名前のものを近くに表記せず分かりやすく見やすい順番にシステム変更する。
・心電図結果について二人の医師によるチェックを行う。