血圧測定結果の記載誤りについて
令和06年12月31日
発生年月日
令和6年5月13日、令和6年5月14日
事案
生活習慣病予防健診実施機関で行った血圧測定において、健診機関の担当者が、収縮期血圧と拡張期血圧を逆に入力をしたことで、受診者様と神奈川支部の双方に誤った血圧測定結果を報告していたことが判明しました。
発生原因
本来、看護師が血圧測定器から印字された紙を預かり、結果の転記を行うところ、健康診断が混み合っていたため、受付事務が転記を行いました。その際の確認不足により、転記誤りが発生しました。
また、健診結果作成会社へ健診データを提出する際の目視チェックも行っていますが、数値が入力されていることの確認に止まり、数値の詳細まで確認をしませんでした。健診結果通知票作成後のチェックでも入力誤りに気付くことができず、受診者様に誤った健診結果通知票を送付してしまいました。
判明契機
健診実施機関から報告された健診結果データを協会けんぽにて審査した際に、収縮期血圧<拡張期血圧となっている方がいたため、健診実施機関に確認したところ、入力誤りが判明しました。
対応
当事案の対象となった2名様に対しては、健診実施機関よりご本人に謝罪した上で、正しい健診結果通知票をお渡ししました。
再発防止策
健診実施機関において、検査に関する転記は受付事務が介入せず、全て看護師、臨床検査技師が行うこととします。検査後受診票の取りまとめ時に1回、結果作成会社に提出する前に1回チェックを行います。さらに結果作成後もチェックをすることで再発防止に努めます。