健診機関による視力検査結果の通知誤り
令和06年12月31日
発生年月日
令和6年9月27日
事案
生活習慣病予防健診実施機関で行った一般健診にて、右目裸眼の視力検査結果の入力を誤ったこと(誤:4.0、正:0.4)により、健診受診者様への健診結果通知票及び神奈川支部への健診結果データに誤りが生じました。
発生原因
当該健診機関にて使用している健診ソフトに、誤って右目裸眼の視力検査の結果を「4.0」と入力しました。 その後、当該受診者様に送付する健診結果通知票のダブルチェックを実施するも、誤りに気付かずに送付しました。
判明契機
当該健診機関から受理した健診結果データを確認したところ、当該受診者の右目裸眼の視力検査値が「4.0」となっていたため、当該健診機関に確認を行った結果、誤りであることが判明いたしました。
対応
神奈川支部へ本件の報告後、当該受診者様に対しては、当該健診機関より説明及び謝罪を行い、訂正した健診結果通知票を再送いたしました。
また、同様の誤りが生じている健診結果データについて令和5年4月受診者分まで遡って調査を行いましたが、該当者は当該受診者様のみでした。
再発防止策
当該健診機関にて使用している健診ソフトの視力検査結果の基準値設定を見直し、視力検査値の上限を「2.0」に変更いたしました。なお、健診結果を手入力している検査項目については、計測データを直接システムに取り込みができるよう、システム改修を行います。 また、これまでも実施していた健診結果のダブルチェックに加え、コメディカル部門によるトリプルチェックを実施し、今後同様の誤りが起こらないよう、確認作業を漫然と行うことなく徹底いたします。