神奈川支部

健診機関による心電図検査の所見内容の通知誤り

令和06年10月31日

発生年月日

　令和５年９月８日

事案

　生活習慣病予防健診実施機関で行った一般健診にて、心電図検査を実施した結果の所見内容を誤ったこと（誤：ＰＱ時間短縮、正：ＰＱ時間延長）により、健診受診者様への健診結果通知書及び神奈川支部への健診結果データに誤りが生じました。

発生原因

　当該健診機関では読影医が心電図を読影後、結果に所見がある場合、あらかじめ所見名が印字された印鑑を所見表に押印することとなっていますが、読影医が誤って別の所見が記載された印鑑を押印してしまいました。

判明契機

　当該受診者様が令和６年９月１３日に当該健診機関で一般健診を受診後、健診結果通知票作成の際に昨年の健診結果データを確認したところ、心電図検査の所見が「ＰＱ時間短縮」と記載されており、今年度の所見内容（「ＰＱ時間延長」）と相違があるため詳細を確認したところ、昨年の心電図検査の所見内容が誤っていることが判明いたしました。

判明年月日

　令和６年９月２５日

対応

　当該受診者様に対しては、神奈川支部へ本件の報告後、当該健診機関より説明及び謝罪を行い、訂正した令和５年度の健診結果通知票を再送いたしました。

　また、本事象により同様の誤りが生じている健診結果データについて令和５年４月受診者分まで遡って調査を行いましたが、該当者は当該受診者様のみでした。

再発防止策

　当該健診機関にて、心電図検査をデータ化し、読影システムを導入いたしました。本件のように所見名が記載された印鑑を押印すること自体がなくなるため、押印名が記載された印鑑を取り違えることが起こらないようにいたしました。

　また、読影医及び保健師による健診結果のダブルチェックを実施し、今後同様の誤りが起こらないよう、確認作業を漫然と行うことなく、徹底して実施いたします。