健診機関による腹囲の測定誤り
令和06年10月31日
発生年月日
令和6年3月14日
事案
生活習慣病予防健診実施機関で行った一般健診にて、腹囲の測定を誤ったことにより、健診受診者様への健診結果通知書及び神奈川支部への健診結果データに誤りが生じました。
発生原因
測定の際に使用しているメジャーは、10㎝単位で二桁の数値があるものの1㎝単位は一の位の数値のみが表示されているもので、十の位の数値を読み誤ったことで10㎝の測定誤りが発生しました。
判明契機
健診結果通知を見た受診者様が健診機関に腹囲値の誤りを指摘しました。健診機関では、受診者様への対応(再測定・謝罪・健診結果通知の発行)は行いましたが、神奈川支部への報告がされていませんでした。 後日、受診者様がマイナポータルで自身の健診結果を確認したところ、腹囲値が訂正されていないことに気づき、神奈川支部へご連絡いただいたことによって判明しました。
対応
受診者様に対しては、受診者様から指摘を受けた際に、健診機関より説明および謝罪を行い、再計測をしました。 また、同様の誤りが生じている可能性のある65名の受診者様に対しては、健診機関より文書にて今回の事案の説明および当該事案に該当している可能性について案内を送付しました。(前年度の健診結果の腹囲データと比較して、差が10㎝以上で体重変化が10㌔未満の受診者様)
再発防止策
・1センチごとに数値が記載されているメジャーに変更しました.
・健診受診日に健診機関で記載する帳票に、前回の計測データを表記することで、参照しながら計測できるようにしました.
・測定時には、受診者様に測定値を伝えることで、相互チェックを行うようにしました。