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仕事中や通勤途中にケガをしたとき

 仕事中や通勤途中にケガをした場合は、

健康保険を使用することはできません

(健康保険法第1条「目的」、第55条「他の法令による保険給付との調整」)

 

仕事中や通勤途中にケガをした場合は、健康保険を使用することはできません

 健康保険では、業務外の事由によるケガに関して保険給付を行います。

 仕事中や通勤途中に負ったケガは、労災保険の給付対象となりますので、健康保険を使用することができません。(このことは法律で定められています)

 つまり、仕事中や通勤途中に負ったケガの治療については、負傷された方自身(又は会社)が労災保険と健康保険のどちらを使用するか選択することはできず、必ず労災保険へ手続きを行っていただくことになります。

 もし、誤って健康保険を使用した場合は、全国健康保険協会(以下「協会けんぽ」という。)が負担している医療費(7割)を協会けんぽへ返してから労災保険へ請求する手続き、又は、医療機関において労災保険に切替する手続きのいずれかを必ず行わなければなりません。

 特に前者の手続き(医療費の7割を協会けんぽに返してから労災保険へ請求する手続き)は、一時的に全額自費扱いとなるため、負傷された方自身にとって大きな負担になります。

 そのため、医療機関で受診される際には負傷した原因を詳しく伝え、最初から労災保険扱いで診療を受けていただくようご注意ください。

  

 

よくある相談事例

 例1:労災保険を使用すると勤務先に迷惑がかかるから使いたくない。

 労災保険か健康保険のどちらを使用するかは選択できません。

 なお、「通勤災害」で労災保険を使用しても労災保険料は上がりませんし、その他にも勤務先に迷惑をかけることはありません。「業務災害」の場合は一定の規模を満たした事業所のみメリット制が適用され労災保険料が増減します。(一定の規模は事業の種類によって異なります)

 また、労働基準局では「労災隠し」の排除に係る対策を推進しており、「労災隠し」を行った会社に対しては司法処分を含めて厳正に対処しています。労災保険を使用すると迷惑をかけると思って健康保険を使用することが、かえって勤務先に迷惑をかけることもあります。

 

例2:損害保険会社から「健康保険を使用してください」と言われた。

 損害保険会社に業務上や通勤途中の災害であることが正しく伝わっていないか、またはその担当者が業務上や通勤途中の災害には健康保険が使用できないことを知らないなどが考えられます。

「業務上や通勤途中の災害であるため、健康保険は使えない」旨をお伝えください。

 

例3:パート・アルバイト勤務だから労災保険に加入していない。

 労災保険における労働者とは、「職業の種類を問わず、事業に使用される者で、賃金を支払われる者」をいいます。したがって、労働者であれば、アルバイトやパートタイマー等の雇用形態は関係ありません。業務災害又は通勤災害が発生したときに適用事業所に使用されていれば、権利が生じることになります。また、一定期間以上継続して使用されていたかどうかは、関係ありません。

 

例4:軽いケガまたは自損事故だから健康保険を使用する。

 ケガの程度、自損行為による交通事故、相手のいる交通事故などの違いで健康保険を使用できるかどうかは関係ありません。「仕事中または通勤途中のケガ」であれば、軽いケガの治療などであっても健康保険を使用することはできません。

 

 

労災保険の認定と自賠責保険

 ケガの状況によっては仕事中になるのか、通勤途中になるのか、判断が難しい場合があります。

 労災保険に該当するかしないかを判断するのは、協会けんぽでも勤務先でも損害保険会社でもありません。勤務先を管轄する労働基準監督署が認定することとなります。そのため、「退勤途中に日用品を購入した後の事故」など労災保険に該当するかしないかの判断が難しい場合は労働基準監督署にご相談ください。

 また、通勤途中に第三者と交通事故を起こしたときは、労災保険の他に相手の加入している自動車損害賠償責任保険(自賠責)を選ぶことができますので、労災保険と自賠責のどちらを使用するか勤務先の担当者や損害保険会社の担当者と相談のうえ手続きしてください。(健康保険は使用できません)

 

 

健康保険が高くなる?

 健康保険の保険料については、全国一律の保険料率でしたが平成21年9月から都道府県毎の保険料率に移行しております。これは都道府県毎の医療費の違いが反映されるため、疾病の予防や医療費の適正などにより医療費が下がれば、保険料を下げることが可能となる仕組みです。

 このため仕事中や通勤途中に被ったケガについて、労災保険を使用せず健康保険を使用していると、健康保険が負担する医療費が増えてしまい、その結果として保険料が上がることにもつながりかねません。

 したがって、加入者の皆様お一人お一人の意識が大切となってまいりますが、協会けんぽ鹿児島支部といたしましても、加入者の皆様の健康を増進し、疾病の予防を推進していくとともに、医療費の適正化に努めてまいりますので、加入者・事業主の皆様のご理解、ご協力をよろしくお願いいたします。

  

 また、協会けんぽ鹿児島支部では、健康保険を使用してケガの治療をされた場合、ケガの原因等について文書で照会させていただくことがあります。    

 大変お手数ですが、照会があったときは必ずご回答くださるようお願いします。