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交通事故・自損事故・第三者の行為による傷病届について

 

この届は、被保険者ご本人やご家族が、第三者の行為(交通事故や傷害)等で負傷し、健康保険で治療を受けることとなった際にご提出いただくものです。詳しくは下記のファイルをご覧下さい。 

交通事故・自損事故・第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届のご案内 [54KB] 

<交通事故・自損事故・第三者行為による傷病届についてのお問合せ先>

  全国健康保険協会鹿児島支部 レセプトグループ

   〒892-8540 鹿児島市加治屋町18-8 三井生命鹿児島ビル

   電話:099-803-3276(時間:平日8:30〜17:15)

届出書類

≪交通事故の場合≫

 交通事故・自損事故・第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届  

 記載例 

 事故発生状況報告書  

記載例 

 人身事故証明書入手不能理由書  

記載例  

 損害賠償金納付確約書・念書  

記載例  

 同意書  

記載例  

 念書  

記載例  

 負傷原因報告書  

記載例  

 

≪傷害の場合≫

 交通事故・自損事故・第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届  

記載例  

 損害賠償金納付確約書  

記載例  

 念書  

記載例  

 負傷原因報告書  

記載例