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石川支部

被保険者に対する特定保健指導実施機関委託に関する提出書類について


1. 提出書類



<新規機関用>

  1. 特定保健指導受託申請書(様式1)
     
  2. 特定保健指導実施計画書(様式2)
     
  3. 特定保健指導実施機関調査票(様式3) 
     
  4. 特定保健指導従事者名簿(様式4)
     
  5. 特定保健指導(看護師)実務経験証明書(様式4-2)
     
  6. 見積書(様式5)
     
  7. 再委託申請書(様式6)

 

<継続機関用>

  1. 特定保健指導受託申請書(様式1)
     
  2. 特定保健指導実施計画書(様式2)
     
  3. 特定保健指導従事者名簿(様式4) 
     
  4. 特定保健指導(看護師)実務経験証明書(様式4-2)
     
  5. 見積書(様式5) 

 

2 提出・お問い合わせ先

〒920-8767

 金沢市南町4-55 WAKITA金沢ビル9階

 全国健康保険協会 石川支部 保健グループ

 電話番号 076-264-7204(ダイヤルイン)

 

3 その他

  1. FAXでの提出はできませんのでご了承ください。
     
  2. 提出された書類一式は、返却しませんのでご了承ください。
     
  3. 本事業応募に係る提出書類作成及び提出等に要する費用はすべて提出者の負担とします。

 

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[健康保険給付の申請書]
[任意継続の申請書]
[被保険者証再交付等の申請書]
[医療費のお知らせ依頼]
[交通事故や第三者行為によるケガの届]
[健診の申込書]