茨城支部

保険者間調整の請求額誤りによる過払い調整について

令和04年02月01日

発生年月日

令和03年08月19日

事案

健康保険の資格喪失後に医療機関において受診した場合は医療費の返還を求めていますが、資格喪失後に国民健康保険（国保）に加入していた場合は、協会と国保において返納金の調整を行うことができます。この事務作業にかかる、協会から国保側への請求の際に、該当していない高額療養費分を含めて請求し、国保側でも協会へ申請書の返戻することなく支給決定を行ったため、国保側からの調整金支給額の過払いが発生しました。

発生原因

保険者間調整にかかるデータ作成者の経験不足とチェック時の見落としが原因です。

判明日

令和03年11月02日

判明契機

国民健康保険団体連合会からの電話による連絡により判明しました。

対応

令和3年12月7日に保険者間調整金の振込みを受けましたが、過払分は令和3年12月8日に国保側に返還しています。

再発防止策

保険者間調整に係る事務手順を再確認し、審査時のチェックポイントをグループ内で協議し共有しました。また、データ作成後の確認作業の担当に保険者間調整の実務経験者を追加するほか、審査者には経験を積ませジョブローテーションを行いながら、再発防止を図ります。