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兵庫支部

生活習慣病予防健診実施機関による生活習慣病予防健診結果データの作成誤り



発生年月日

令和7年6月20日    


事案

生活習慣病予防健診を委託している健診機関(以下「健診実施機関」という。)において、OCR受診票の取り込み処理を行った際に、受診票に汚れ等が付着していたため、拡張期血圧77 を 177 と誤読した。

OCR受診票の取込処理後、チェックリストで確認作業を行ったが、結果値の誤読に気づかずに結果処理を行い、誤った結果値および判定で受診者に報告した。


(誤)収縮期血圧113㎜Hg、拡張期血圧 177㎜Hg、判定 要受診

(正)収縮期血圧113 ㎜Hg、拡張期血圧 77㎜Hg、判定 異常なし


発生原因

①OCR受診票の取込時に、収縮期血圧と拡張期血圧の相関チェックを設定していなかった。

②OCR受診票の取込後の確認作業で、誤読に気付くことができなかった。


判明日

令和7年7月29日


判明契機

協会に提出された健診結果データの異常値チェックにて判明。


対応

令和7年7月29日に健診実施機関より、対象者がいる事業所(健診申請は個人ではなく事業所)へ電話連絡のうえ訪問し、謝罪のうえ正しい健診結果通知を手渡した。


再発防止策

①OCR受診票の取込時に、収縮期血圧と拡張期血圧の相関チェックを設定する。拡張期血圧が収縮期血圧より値が大きい場合、エラーとして検出し、取込処理が止まるよう設定を行う。

②結果報告前にOCR受診票の取込時と同様の相関チェックを行い、結果値に誤りがないことの確認作業を追加する。




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