令和07年08月29日
事案
生活習慣病予防健診を委託している健診機関(以下「健診実施機関」という。)において、OCR受診票の取り込み処理を行った際に、受診票に汚れ等が付着していたため、拡張期血圧77 を 177 と誤読した。
OCR受診票の取込処理後、チェックリストで確認作業を行ったが、結果値の誤読に気づかずに結果処理を行い、誤った結果値および判定で受診者に報告した。
(誤)収縮期血圧113㎜Hg、拡張期血圧 177㎜Hg、判定 要受診
(正)収縮期血圧113 ㎜Hg、拡張期血圧 77㎜Hg、判定 異常なし
発生原因
①OCR受診票の取込時に、収縮期血圧と拡張期血圧の相関チェックを設定していなかった。
②OCR受診票の取込後の確認作業で、誤読に気付くことができなかった。
判明契機
協会に提出された健診結果データの異常値チェックにて判明。
対応
令和7年7月29日に健診実施機関より、対象者がいる事業所(健診申請は個人ではなく事業所)へ電話連絡のうえ訪問し、謝罪のうえ正しい健診結果通知を手渡した。
再発防止策
①OCR受診票の取込時に、収縮期血圧と拡張期血圧の相関チェックを設定する。拡張期血圧が収縮期血圧より値が大きい場合、エラーとして検出し、取込処理が止まるよう設定を行う。
②結果報告前にOCR受診票の取込時と同様の相関チェックを行い、結果値に誤りがないことの確認作業を追加する。