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群馬支部

生活習慣病予防健診受診者へ送付した健診結果票の指導区分の表記誤り   

発生年月日

令和05年04月28日

       

事案

令和5年4月10日から4月28日までに生活習慣病予防健診を受診した方31名に対し、生活習慣病予防健診実施機関(以下「健診実施機関」という。)が心電図検査結果および総合判定の指導区分を誤った区分で表記した健診結果票を送付したもの。


発生原因

健診実施機関内で心電図検査の判定に関するシステムの設定変更を誤ったことにより発生した。また、設定変更する際の情報共有および設定変更後の複数体制による検証を行っていなかったことが原因。


判明日

令和05年05月22日


判明契機

受診者から健診実施機関に健診結果票について問い合わせがあり判明。       


対応

健診実施機関から対象者全員へ謝罪と経緯の説明を行い、正しい健診結果票を再送付しました。

       

再発防止策

システム関連の設定・変更等を行う場合の事前の連絡・確認体制を取り決めるとともに、設定・変更後の検証を2名以上で行う体制とし、検証した記録を残すこととします。また、健診結果データについては発送前に判定部分も含めた全項目をダブルチェックします。


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