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福岡支部

【福岡支部用】令和3年度 生活習慣病予防健診・特定保健指導選定基準等に関する調査書(継続機関用)


令和3年度 生活習慣病予防健診・特定保健指導選定基準等に関する調査書および様式について掲載いたします。

ご記入の上、締切日までに提出先までご郵送をお願いいたします。

なお、調査書にて〇囲みが必要となる回答欄については、〇型の図形を挿入するなどして回答いただきますようお願いいたします。

 

提出締め切り:令和3年2月19日 必着

提出先:福岡支部 保健グループ あて

※FAX等での調査書の受付は行っておりません。

 


◆生活習慣病予防健診

・  送付書類チェック一覧(Word)

・  生活習慣病予防健診選定基準等に関する調査書(継続機関用)(Word)

・  【様式1~6】生活習慣病予防健診機関様式(Excel)


◆特定保健指導

・  特保提出書類チェック一覧(Word)

・  特定保健指導受託申請書(様式1)(Word)

・  特定保健指導実施計画書(様式2)(Word)

・  特定保健指導実施機関調査票(様式3)(Word)

・  従事者名簿(様式4)(Word)

・  見積書(様式5)(Word)

・  再委託申請書(様式6)(Word)





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