事案
生活習慣病予防健診を委託している健診実施機関が、肝機能のALTの数値について健診受診者と協会けんぽ千葉支部に誤って報告していたものです。
発生原因
検体検査の結果を登録する際、担当者が検査値が「0」であることに気付かなかったため誤った数値が健診システムへ登録されました。
検査値が「0」となった原因については、検査機器メーカーによると「分析装置の分注ノズルの汚染による偶発的な誤差が発生したため」とのことでした。
判明契機
協会けんぽ千葉支部での生活習慣病予防健診結果データの審査時に数値エラーが生じたことにより判明しました。
対応
事案判明後、受診者本人に謝罪し、正しい通知を送ることで了承いただきました。
再発防止策
健診実施機関から提出された下記再発防止策について確認し、作業手順等の徹底について改めて指示いたしました。
・従前は、検体検査を行った際、別の検査技師によるダブルチェックをして検査結果を健診システムに登録をしていた。今後は、ダブルチェックの後、検体検査結果のデータ一覧について異常値の確認を検査技師が行う工程を追加する。
・検査機器について、ノズルの洗浄を週1回から毎日に変更する。
・健診システムの肝機能のALTの異常値の設定を変更して、エラー表示ができるように設定を行った。また、その他の項目についても見直しを行った。