- 2-1療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、生血)
- 2-2療養補償証明書
- 2-3被保険者資格喪失後の継続療養受給届
- 2-4一部負担金相当額支給申請書
- 2-5高額療養費支給申請書
- 2-6外来年間合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
- 2-7高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
- 2-8限度額適用認定申請書
- 2-9限度額適用・標準負担額減額認定申請書
- 2-10特定疾病療養受療証交付申請書
- 2-11傷病手当金支給申請書
- 2-12出産手当金支給申請書
- 2-13出産育児一時金家族出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書
- 2-14出産育児一時金支給申請書
- 2-15被保険者資格喪失等証明書交付申請書
- 2-16移送費支給申請書(移送届)
- 2-17葬祭料請求書
- 2-18第三者行為による傷病届
- 2-19負傷原因届
資格確認書の発行を受けている方は氏名等記載変更に係る申し出を行うことにより、氏名等の記載を変更した資格確認書を発行します。
1. 性同一性障害を有する方が、資格確認書に通称名を記載する申出を行う場合
※協会がやむを得ないと判断した場合に、資格確認書に通称名等を記載します。
(1) 資格確認書の券面記載について
〇表面 氏名欄:「通称名」を記載(最大20文字・カナは22文字)
性別欄:「裏面参照」と記載
〇裏面 備考欄:戸籍上の氏名と性別を記載(氏名は最大10文字)
(2) 申出に必要な書類
②医師の診断等の性同一性障害を有することを確認できる書類
③通称名が社会生活上、日常的に用いられていることを確認できる書類
※備考欄に「別紙申出書のとおり」と記載してください。
2.資格確認書に旧姓を併記する申出を行う場合
(1) 資格確認書の券面記載について
〇表面 氏名欄:戸籍上の氏と名の間に「括弧書きで旧姓」を記載(最大18文字)
〇裏面 備考欄:「氏名欄の括弧内は旧姓」と記載
(2) 申出に必要な書類
②旧姓を併記した住民票の写し、戸籍謄(抄)本等の旧姓と戸籍姓が確認できるいずれか1点
※備考欄に「別紙申出書のとおり」と記載してください。
3.お申出先、お申出方法(1の通称名記載、2の旧姓併記共通)
船舶所有者を経由(※)して、船員保険部に申出に必要な書類を郵便でご送付ください。
(※)疾病任意継続保険の加入者を除く
4.留意事項(1の通称名記載、2の旧姓併記共通)
(1) 高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証の氏名等の記載の変更を希望する場合は、通称名記載または旧姓併記の申出書の備考欄にその旨を記入してください。
(2) 通称名記載または旧姓併記の申出が承認された場合に、氏名等の記載が変更されるのは、申出者の資格確認書のみです。当該申出承認後も、ご家族の資格確認書や各種通知書等に記載の申出者の氏名については、戸籍上の氏名等で表記されます。
(3)すでに通称名記載または旧姓併記の資格確認書が発行されている方が、お勤めの事業所が県外へ移転した等により記号・番号が変更となる場合、船員保険部より変更後の記号・番号が記載された資格確認書を発行します。
記号・番号変更後の資格確認書に引き続き通称名記載または旧姓併記を希望される場合は、再度、船員保険部へ通称名記載または旧姓併記に係る申請書類をご提出いただく必要があります。
(4) 通称名記載または旧姓併記がされる前の資格確認書は、変更された資格確認書の発行後に船員保険部まで返却してください。