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高額療養費 お支払金額の誤りについて

高額療養費 お支払金額の誤りについて

発生年月日

令和2年01月15日

事案

 令和2年1月15日から令和2年10月26日までの間に支給決定した高額療養費のうち、10名の加入者の皆様(うち1件は市区町村役場が代理受領)へお支払した金額に誤りがあり、総額 451,761円の過払い金が生じていることが判明いたしました。


発生原因

 高額療養費の審査の際に使用する業務システムの計算プログラムに誤り(※)があり、本来お支払いすべき金額よりも多く支給決定されたことが原因です。
 ※高額療養費制度は、家計に対する医療費の自己負担額が過重なものとならないよう、月ごとに一定の金額(自己負担限度額)以上を医療機関に支払った場合、事後的に全国健康保険協会から償還払いされる制度です。また、医療を受けた月以前の12ヵ月間に、同一世帯ですでに3ヵ月以上高額療養費が支給されている場合は、自己負担限度額が4ヵ月目から減額されます(「多数該当」と言います。)が、この多数該当の算出プログラムに誤りが見つかったものです。     
  

判明日

 令和2年12月2日

判明契機

 令和2年11月30日、高額療養費の一部の支払事案に疑義が生じたため、本部において内容を精査した結果、当該システムのプログラムに誤りがあり、本来、お支払いすべき金額より多い金額が算出されていることが判明いたしました。

対応

 本件により誤った金額をお支払いしている加入者の皆様に対してお詫びを申し上げた上で、過払い金の返還をお願いすべく対応を進めております。  なお、本件の原因となったシステムのプログラムの修正については、令和2年12月中を目途に行います。

再発防止策

 システム開発・改修の段階において、各工程の完了時における品質評価を徹底してまいります。

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