70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額（1ヵ月）が
21,000円以上のものを合算することができます。

• 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。
• 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、
  薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

1. ※1総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
2. ※2療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

1. ※3被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
2. ※4被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

基準日（7月31日）時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合は、
計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の
外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。

※平成29年8月診療分からが対象となります。