令和05年07月31日
事案
・A様の特定保健指導利用券を誤ってB様の利用券と同封し、B様の自宅に送付したもの。
・C様の特定保健指導利用券を誤ってD様の利用券と同封し、D様の自宅に送付したもの。
誤送付件数 2件
発生原因
封入準備の際に、あらかじめ封入すべきチラシと封筒の枚数を数え用意したが、作業者における封入後のチェック(数量の過不足がないか)が不十分であったこと。また、封入物確認者においても、最終の件数のダブルチェックの段階で、封入後のチェックが不十分で誤封入があることに気づかず発送してしまったものです。
判明日
A様:令和5年6月15日
C様:令和5年6月16日
判明契機
特定保健指導利用券を受け取ったB様及びD様からの問い合わせで判明いたしました。
対応
・ご連絡いただいたB様、D様に謝罪し、即時に特定保健指導利用券を回収させていただきました。
・本来お届けすべきA様、C様宅を訪問し、事案の内容と謝罪を含めたご本人への説明文書と特定保健指導利用券を届けました。
再発防止策
・封入作業前のチラシと封筒を準備する際に、それぞれの枚数が特定保健指導利用券発券枚数あるかをダブルチェックで確認する。
・作業者が封入作業を行った段階で、送付件数と送付物の数が一致しているかをチェックし、確認者が、総件数と特定保健指導利用券発券枚数が一致するかを確認する。
・送付物の重量を計り、特定保健指導利用券が2枚入ってないか等、封入物に異常がないかを確認する。
・他の業務においても同様の誤りを発生させないために、確認作業を怠らず細心の注意を払うよう、職員に注意喚起を行う。
以上のことを徹底いたしました。