令和4年10月26日
事案
健診実施機関での健診結果入力時に、血圧(拡張期)を誤って入力したものです。
発生原因
健診実施機関において、健診ソフトに入力する際に、血圧(拡張期)が「79」であるところを「89」と誤入力し発生しました。新型コロナウイルスの感染拡大により職員体制が手薄になり、業務量が増大していたことで入力結果のダブルチェックを他者が行う体制を組むことができず、健診結果データ入力の確認を同一人物が行っていました。
判明契機
福島支部の実地調査にて健診結果データと健診機関の受診録の数値に差異があり、事実確認を指示したところ結果通知の誤りが判明いたしました。
対応
健診実施機関に対しては、至急ご本人様への謝罪および事情説明と健診結果通知の差し替えを指示しました。
また、本事象判明後、健診実施機関に対し発生2か月前後の調査を指示し、発生原因の詳細とそれに伴う再発防止策の策定および顛末書の提出を指示しました。なお、特定保健指導には影響はございませんでした。
再発防止策
事例について、再発防止のため、緊急時においても複数人による確実なダブルチェックを行うこととし、各自が対応している作業を相互に監視し合える体制を構築します。また、今後同様の案件が発生しないよう関係各部署に注意喚起を行うとともに、業務マニュアルを見直し、担当者の変更があった際も確実に作業を実施できるよう指導しました。また、福島支部においても、他機関で同様の事象が発生しないよう、健診実施機関会議等で周知徹底を図ります。