令和4年8月31日
事案
健診実施機関での健診結果入力時に、体重と腹囲を逆に入力したものです。
発生原因
健診実施機関において、健診時に看護師が手書きで記入する個人票に身長・腹囲を逆に記載し、その後誤りに気付き矢印表示「⇔」で補正しました。(数字を抹消せず、矢印を使い記載された数字が反対である表示のみ行いました。)
健診実施機関の別の事務職員が個人票から健診ソフトに入力する際に、個人票に矢印表示があることで数字が逆になっているのが体重と腹囲であると誤認して入力しました。その後のセルフチェック及び別の担当者のダブルチェックでも発見に至らず発生しました。
判明契機
福島支部担当保健師による資料確認で数字の誤りを発見し、保健指導前であったため本来の積極的支援を行いました。
対応
本事象判明後、健診実施機関に対し発生1か月前後の調査を指示し、令和4年3月1日から5月31日までの受診者712名について点検を行いました。その結果、同様の誤りが1件判明しましたが、特定保健指導の階層(動機づけ支援)に変更はありませんでした。
2名様とも同じ事業所であったため、実施機関から事業所へ電話にて謝罪と説明を行い、2名様にも謝罪のうえ訂正した健診結果をお届けしてご了承いただきました。
再発防止策
事例について、再発防止のため、健診結果票の記入方法や修正方法について管理を徹底し、関係各部署に注意喚起を行うとともに、業務手順書にも本事象と再発防止策を追記し、担当者の変更があった際も確実に作業を実施できるよう指導しました。また、福島支部においても、他機関で同様の事象が発生しないよう、健診実施機関会議等で周知徹底を図ります。