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新潟支部

生活習慣病予防健診実施機関における健診結果の誤通知

発生年月日

令和04年10月12日

事案

令和4年10月12日に生活習慣病予防健診実施機関(以下「健診機関」という。)へ人間ドックを受診した方より、健診結果通知の内容について照会の電話あり。

検査項目名に「LDLコレステロール(式)」とあり、その直下に「LDLコレステロール」という検査項目名が表記されているとの指摘あり。健診機関にて検査結果通知の表示内容を確認したところ、検査項目名が誤っていることが判明。

そして、健診機関の状況確認の結果、令和4年4月から9月の間に人間ドックを受診した1,620名(内、生活習慣病予防健診利用者664名)に対し、誤った検査項目名の結果通知が送付されていることが判明した。


発生原因

人間ドッグの受診者への健診結果通知の検査項目の元データはエクセルで作成しており、受診者氏名、住所、受診日、検査数値、日付など個人毎に値が変わる箇所は健診のデータベースから値が入るようになっている。

今回の事象は検査項目名を修正(修正前「LDH」→修正後「LD(LDH)」)する際に、修正するエクセルデータの選択を誤ってしまったため発生したものである。人間ドックの検査結果通知のエクセルデータは過去の改修分も含めデータを保存していた。そのため、現在使用しているデータを修正すべきところを過去に使用していたデータを選択し、「LDH」の項目名を修正後、そのデータを使用し健診結果を作成したため、現在使用している検査項目名称と相違する項目が発生してしまった。

なお、修正後の確認作業を修正作業に従事した職員のみで行い、複数の職員による重複作業は行われていなかった。

また、検査値については、正しい検査項目名の検査値が反映していたため、検査の判定に関する影響はないことを確認した。 



判明日

令和04年10月17日

判明契機

健診機関からの連絡により判明

対応

健診機関から誤った健診結果通知が送られた人間ドック受診者へお詫びの文書を発送、また関連事業所へ訪問による説明及び謝罪を行い、正しい内容の健診結果をお渡しした。
 

再発防止策


  • 健診結果通知の誤表記については、令和4年10月14日に健診機関において修正が完了し、令和4年10月20日に全国健康保険協会新潟支部による実地調査により修正内容の確認を行った。
  •  
  • 人間ドックの検査項目の最新版のデータが確認しやすいよう管理しているフォルダを整理集約し、帳票の変更履歴(いつ、だれが、どの帳票を、なぜ修正したか)を作成し、最新版のデータと連動するように整備した。
  •  
  • 検査項目を修正した場合、修正箇所以外の不具合の発生する可能性を常に意識し、全項目に対して比較検証を行うこととし、その検証作業は、修正実施者、修正依頼者の他にシステム管理担当及び専門職、管理職を含め組織的に実施する。
  •  
  • 令和5年4月より新しい基幹システムの導入の予定があり、新システムでは帳票の検査項目と結果値が連動する仕組みとなるよう対応する。
 


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