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神奈川支部

健診実施機関による健診結果通知票の記載内容誤りについて

発生年月日

  令和5年9月24


事案

  健診実施機関から生活習慣病予防健診受診者1名に対し、健診結果通知票の一部の検査項目(腹囲)に誤った健診結果値を記載して送付したもの。


発生原因    

  健診実施機関においてシステムへの健診結果の登録作業を手入力で行った際、誤った数値を登録してしまった。
  また、早急に健診結果を送付しなければいけない焦りから、その後のダブルチェックも怠ってしまったことにより、健診結果通知票の記載内容誤りに気付くことができなかった。


判明年月日

  令和6年1月17日


判明契機

  健診実施機関より神奈川支部へ提出された健診結果データに異常値が認められ、健診実施機関へ照会を行ったことにより判明しました。


対応

  健診実施機関において受診者へお詫びの連絡を行うとともに、正しい健診結果通知票を送付しました。


再発防止策

 健診実施機関において、システムの異常値検出設定を見直すとともに、測定値が自動で電子カルテに反映するシステムの導入を進めることとしました。

 また、健診結果通知票作成手順の見直し及び順守、ダブルチェック体制の強化及び実施を徹底するため、担当者を増員して対応することとしました。


 

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