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広島支部

生活習慣病予防健診委託機関による健診結果通知の内容誤りについて

発生年月日

 

 平成31年4月~令和4年10月

 

事案

 

 生活習慣病予防健診委託機関であるC機関が、受診者153名に対し、「血液一般 白血球数」の検査値の単位を誤って通知したものです。

例: 誤)7.13×10²/㎣   正)71.3×10²/㎣  ※誤って10³/㎣単位での検査値を通知


発生原因

 

 平成31年4月より生活習慣病予防健診を開始するにあたり、システム担当業者が健診システムの改修を行った際、赤血球数の単位を変更しました。その際に白血球数の単位を誤って修正してしまったことが原因です。 

 

判明日

 

 令和05年03月29日

        

判明契機

 

 C機関からの連絡により事象判明。

 

対応日

 

   令和5年3月29日~令和5年6月9日

 

対応


 C機関が誤った結果を通知した受診者へ連絡を行い、お詫びを行うとともに、正しい結果データを送付しました。

再発防止策

 

 ・使用している受診者本人への結果通知票様式(紙)の「白血球」部分の単位表示を「×1,000/㎜³」と印刷されるようにシステム変更を行いました。

 ・システム変更を行った場合には、システム業者と連携してシステム設定内容や出力される通知票・データ等を厳密にチェックする体制を構築しました。 



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