令和05年12月28日
事案
令和5年7月から10月までに生活習慣病予防健診を受診した方10名に対し、脂質検査結果の指導区分を誤った区分で表記しており、それに伴い2名の方に対し総合判定も誤った指導区分を表記して通知した。
発生原因
健診実施機関でシステム改修を行った際、脂質検査については3箇所のマスタ設定が必要であったが、そのうちの1箇所が設定漏れであったことが原因。また、結果票作成時のダブルチェックでも発見することが出来なかった。
判明契機
健康保険組合の専門職から健診実施機関に健診結果票についての問い合わせがあり判明
対応
健診実施機関から対象者全員への謝罪と経緯の説明を行い、正しい健診結果票を再送付した。
再発防止策
・今回のマスタ設定漏れ箇所を改修する。
・システム改修については、健診実施機関とシステム会社で改修箇所の確認など連携を綿密に取りながら進めることで設定漏れを防止する。
・判定結果の確認が出来るようにツールを作成。判定結果については、当面、システム会社が改修箇所が正常であるか確認する。また、判定の内容については、これまでの医師以外の専門職が行っていたが今後は健診担当医師が確認する。
・結果票作成時の確認は、これまでは業務多忙部署が行っており確認作業が困難なため、今後は、ダブルチェック体制を変更することとする。
