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「日常生活・療養状況申立書」のダウンロード

協会けんぽでは、皆様からご請求いただいた傷病手当金の審査を行っておりますが、次の場合などにおいて、日常生活や療養状況をお知らせいただく申立書のご提出をお願いする場合がございます。その際は、ご協力をお願いいたします。

  • 担当医師の証明期間が不足している場合
  • 初診日前の期間の状況が不明の場合
  • 受診日が少数、または、受診日が無い場合 など

 

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