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高額療養費・高額介護合算療養費

8) 高額療養費

 重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
 ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
 被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。
 また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。(世帯合算)
 なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。(70~74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。)
 なお、同一世帯で1年間(診療月を含めた直近12か月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当)

 

70歳未満の方の区分

高額療養費の自己負担限度額について、負担能力に応じた負担を求める観点から、平成27年1月診療分より、70 歳未満の所得区分が3 区分から5 区分に細分化されます。

【平成26年12月診療分まで】

 所得区分

 自己負担限度額

多数該当

 ①区分A
(標準報酬月額53万円以上の方)

 150,000円+(総医療費-500,000円)×1%

 83,400円

 ②区分B
(区分Aおよび区分C以外の方)

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

 44,400円

 ③区分C(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

 24,600円

注)「区分A」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分A」の該当となります。

平成27年1月診療分から

 所得区分

 自己負担限度額

多数該当

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

 140,100円

②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)

 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

 93,000円

③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 57,600円

 44,400円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

 24,600円

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

標準報酬月額についてはこちらをご覧ください 

 

70歳以上75歳未満の方

平成27年1月からも変更はありません

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 44,400円

 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 12,000円

 44,400円

③低所得者 Ⅱ(※1)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※2)

 15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。 

 

高額療養費の現物給付化(健康保険限度額適用認定証)

70歳未満の方であっても、平成24年4月より、従来の「入院される方」及び「外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料を算定される方」に加え、「外来で療養を受ける方」の高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。この制度を利用するには、事前に全国健康保険協会の各都道府県支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出してください。

 

長期高額疾病についての負担軽減(健康保険特定疾病療養受療証)

人工透析を実施している慢性腎不全の患者については、自己負担の限度額は 10,000 円となっており、それを超える額は現物給付されるので、医療機関の窓口での 負担は最大でも10,000 円で済みます。 ただし、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者については、自己負担限度額は20,000 円となります。この他、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。
なお、人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて全国健康保険協会の都道府県支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口にその受療証と被保険者証を提出してください。

 

9) 高額介護合算療養費

 世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額(高額療養費及び高額介護(予防)サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除く。)(※1)を合計し、次の基準額を超えた場合(※2)に、その超えた金額を支給します。                                            
 

※1 医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しません。また、70歳未満の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

※2 その超えた金額が501円以上の場合に限ります。

 

基準額 

(1)70歳未満の方

【現行】

 所得区分

基準額

 ①区分A
(標準報酬月額53万円以上の方)

126万円

 ②区分B
(区分Aおよび区分C以外の方)

67万円

 ③区分C(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

34万円

【平成26年8月~平成27年7月】

 所得区分

基準額

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

 176万円

②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)

 135万円

③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)

67万円

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 63万円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 34万円

【平成27年8月以降】

 所得区分

基準額

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

 212万円

②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)

 141万円

③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)

67万円

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 60万円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 34万円

 

(2)70歳から74歳の方(※変更はありません)

被保険者の所得区分

基準額

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 67万円

②一般所得者
(①および③以外の方)

 56万円

③低所得者 Ⅱ(※1)

 31万円

Ⅰ(※2)

 19万円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

 

(3)70歳未満の方と70歳から74歳の方が混在する場合

70歳から74歳の方の自己負担額に(2)の基準額を適用し、支給金額①を計算します。次に、70歳から74歳の方のなお残る自己負担額と70歳未満の方の自己負担額の合計額に(1)の基準額を適用し、支給金額②を計算します。

①と②を合計した額が支給金額になります。

 

申請手続きについての留意点

  • まず、介護保険(市区町村)の窓口へ申請手続きをしていただき、介護保険の自己負担額証明書の交付を受け、これを添付して申請していただく必要があります。
  • 計算期間(前年8月1日から7月31日までの期間)内に、協会けんぽ以外の健康保険や国民健康保険などから移られた方については、以前に加入されていた医療保険の窓口への手続きも必要となります。

  

 

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