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健康保険傷病手当金支給申請書

申請書様式

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記入例

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制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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添付書類(記入例にも記載しております)

 

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

 

全て

 

 

 

 

 

 

□療養担当者の意見書

□申請書3~4ページの記載内容が多い場合は、添付書類として当該ページをコピーしてご使用ください。

■事業主の証明

【初回申請時のみ】

△出勤簿のコピー

△賃金台帳のコピー

△役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー

 

【初回申請時および変更が生じた都度】

△年金証書のコピー

△年金額改定通知書のコピー

△休業補償給付支給決定通知書のコピー 

 

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類  

 

 

条件

 

添付書類

 

外傷の場合

 

負傷原因届

負傷原因届(記入例)

 

交通事故等第三者行為の場合

 

○第三者の行為による傷病届

 

被保険者死亡の場合

 

○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)