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第三者行為による傷病届

申請書様式

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記入例

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添付書類

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

交通事故の場合

○「交通事故証明書」を必ず添付してください。その際、「物件事故」となっている場合は、届出等様式にある「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。

交通事故証明書の発行についてはこちら
(自動車安全運転センターのページへリンクします) 

  

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)