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年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請書様式

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記入例

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加入履歴申出書

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貼付台紙

  • マイナンバーの情報連携を行う場合(被保険者本人の住民税課税・非課税の確認を希望する場合)

「本人確認書類貼付台紙 マイナンバーによる課税情報等の確認申出書」はこちら

 被保険者本人が住民税非課税者の場合は、マイナンバーの情報連携により被保険者の課税情報を確認するため、必ず添付してください。マイナンバーの情報連携を希望しない場合は、添付不要です。(被保険者の住民税の(非)課税証明書を添付してください。)

  • マイナンバーの情報連携を行わない場合

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

申請方法について

  • 7月31日時点で、被保険者として加入している方が申請を行う。

    7月31日時点で、被保険者として加入している方が、加入している医療保険者(基準日保険者)に申請します。
    なお、70歳以上75歳未満の被扶養者がいる場合は、その被扶養者分も併せて被保険者が申請します。

 

  • 基準日保険者が「協会けんぽ」である場合の申請について

    計算期間中(前年8月~7月)に協会けんぽ以外の他の医療保険者に加入していた場合は、他の医療保険者より、「自己負担額証明書」の発行を受け、専用の申請書に添付し「協会けんぽ」に申請します。
    なお、計算期間中に医療保険者が複数ある場合は、年間の高額療養費は、保険者間で支給額を自己負担額の割合に応じて按分し、それぞれの保険者から支給されます。

 

  • 基準日保険者が「協会けんぽ」以外の場合の申請について

    基準日保険者が協会けんぽ以外で、かつ、計算期間中に協会けんぽの加入期間がある場合、協会けんぽから「自己負担額証明書」の発行を受け、申請書に添付し、基準日保険者に申請します。

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

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添付書類(記入例にも記載しております)

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

全て

 

 

○自己負担額証明書

△市区町民税が課されないことの証明(非課税証明書等)
※基準日(計算期間の末日)の属する年度の前年度分の証明書類を添付して ください。
ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 

条件

添付書類

外傷の場合

負傷原因届

交通事故等第三者行為の場合

○第三者の行為による傷病届

被保険者死亡の場合

○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

被保険者のマイナンバーを記載した場合に添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)