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任意継続被保険者被扶養者(異動)届

申請書様式

申請書はこちら [986KB pdfファイル]

 

記入例

記入例はこちら [926KB pdfファイル]

 

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提出者

被保険者

 

添付書類(記入例にも記載しております)

届書参照
 

提出期限

当該事実の発生から5日以内

 

注意事項

※平成21年7月1日付で、協会けんぽの各種申請(届)書用紙の様式変更を行いましたが、同日以降につきましても旧様式申請(届)書のご使用は可能となっておりますのでどうぞご利用ください。

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。