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任意継続被保険者被扶養者(異動)届

申請書様式

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被扶養者になる場合の届出書については、被扶養者のマイナンバー記載欄を必ず記入してください。なお、被扶養者でなくなる場合の届出書については、記入不要です。

 お読みください  申請書の印刷についてのお願い

 

記入例

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貼付台紙

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被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

扶養に関する申立書

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被扶養者の認定を受けようとすると場合であって次のいずれかに該当するときに、この申立書をご記入いただくか、「任意継続被扶養者(異動)届」の”扶養に関する申立欄”にご記入ください。

①被扶養者の要件を満たすことを確認するために必要な添付書類を提出できない場合

②認定を受けようとする方の個人番号(マイナンバー)を記入できない場合

 

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提出者

被保険者

 

添付書類(記入例にも記載しております)

記入例参照
 

提出期限

当該事実の発生から5日以内

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

平成29年1月以降、被扶養者のマイナンバー記載欄は、必ず記入してください。