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健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

申請書様式

申請書 (手書き用) (入力用) (記入例)

 

 お読みください 申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内

 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

 

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添付書類(記入例にも記載しております)

申請する給付の種類別に必要な添付書類
申請する給付の種類 添付書類
低所得者の場合

○所得の状況(申請書内に証明欄あり)

△保護申請却下通知書若しくは保護廃止決定通知書またはこれらの写に事業主、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの

△標準負担額に係る領収書(標準負担額を伴わない期間がある場合は入院期間に係る保険医療機関等の証する書類)

高齢受給者の場合

○所得の状況(申請書内に証明欄あり)

●非課税証明書

●公的年金等源泉徴収票

●給与等源泉徴収票

 被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
●が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)