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任意継続被保険者資格取得申出書

申請書様式

申請書はこちら

 ※平成29年1月以降、被扶養者のマイナンバー記載欄は、必ず記入してください。

 お読みください 申請書の印刷についてのお願い 

 

記入例

記入例はこちら

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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提出者

被保険者

 

添付書類(記入例にも記載しております) 

条件に該当する場合に必要な添付書類

条件

添付書類

被扶養者がいる場合

 

○被扶養者届

(生計維持、及び同一世帯に関する証明として、「住民票」「課税(非課税)証明書」等が必要な場合があります。提出する「住民票」は個人番号(マイナンバー)の記載がないものをご提出ください。)

被扶養者についての説明はこちらをご覧ください

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。

 

提出期限

退職日の翌日から20日以内

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。