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健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、生血、海外療養費)

申請書様式

申請書はこちら [1747KB pdfファイル]

 

記入例

記入例はこちら [2315KB pdfファイル]

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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添付書類(記入例にも記載しております)

 

申請する給付の種類別に必要な添付書類

申請する給付の種類

添付書類 

立替払の場合

 

 

○診療明細書(傷病名、診療内容の明細が記入されたもの)

○領収(明細)書

 

海外療養費の場合

 

 

 

海外療養費の添付書類について、詳しくはこちらをご覧ください

治療用装具の場合

 

 

 

 

 

○領収書(装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載されたもの)

■医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)

■弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)

△眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

△検査書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

 

生血の場合

 

 

○輸血証明書

○領収書

 

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 

条件

 

添付書類

 

外傷の場合

 

□負傷原因届

 

交通事故等第三者行為の場合

 

○第三者の行為による傷病届

 

被保険者死亡の場合

 

○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

 

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※平成21年7月1日付で、協会けんぽの各種申請(届)書用紙の様式変更を行いましたが、同日以降につきましても旧様式申請(届)書のご使用は可能となっておりますのでどうぞご利用ください。

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)