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健康保険高齢受給者証再交付申請書

申請書様式

申請書はこちら [689KB pdfファイル]

 

記入例

記入例はこちら [1024KB pdfファイル]

 

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提出者

被保険者(お勤め中の方は事業主経由)
 

添付書類(記入例にも記載しております)

条件に該当する場合に必要な添付書類

条件

添付書類

き損の場合

○高齢受給者証

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
 

提出期限

すみやかに

 

注意事項

※平成21年7月1日付で、協会けんぽの各種申請(届)書用紙の様式変更を行いましたが、同日以降につきましても旧様式申請(届)書のご使用は可能となっておりますのでどうぞご利用ください。

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。