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健康保険出産育児一時金支給申請書

申請書様式

申請書はこちら

 

お読みください   申請書の印刷についてのお願い

 

記入例

記入例はこちら

 

 

貼付台紙

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被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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添付書類(記入例にも記載しております)

 

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

 

全て

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【申請書所定欄に次のいずれかの証明】

■医師・助産師の証明

■市区町村の証明

 

【上記証明が受けられない場合】

●戸籍謄(抄)本

●戸籍記載事項証明書

●登録原票記載事項証明書

●出生届受理証明書

●母子健康手帳

●住民票

 

○医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー(海外で出産された場合は除く。)

※領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されていない場合は、医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証する書類のコピーを併せて添付してください。

■健康保険出産育児一時金申請に伴う申出書または健康保険家族出産育児一時金申請に伴う申出書(海外出産された方で該当する方のみ)

 

海外出産者の資格喪失後の出産育児一時金申請用はこちら

 

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類

条件

添付書類

 外傷の場合

負傷原因届

 交通事故等第三者行為の場合

 ○第三者の行為による傷病届

 被保険者死亡の場合

 ○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

 被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。) ○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
●が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)