平成30年01月10日
申請書様式
申請書 （手書き用） 手書き用（記入例）
（入力用）
貼付台紙
貼付台紙はこちら
被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。（被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）
制度
制度については、こちらをご覧ください。
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添付書類
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条件
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添付書類
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被保険者のマイナンバーを記載した場合（被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）
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○本人確認書類
・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。
・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ
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※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
注意事項
※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
（健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。）