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高額な医療費を支払ったとき

高額な医療費を支払ったときは高額療養費で払い戻しが受けられます。

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。

 

負担方法を説明した表の画像

 

提出していただく書類等

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払い戻しについて

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。払い戻しまで時間を要するため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」もあります。詳しくは協会けんぽ支部までお問い合せください。

 

自己負担額は世帯で合算できます(世帯合算)

世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

※ここで言う世帯とは、協会けんぼに加入している被保険者とその被扶養者です。

ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のもの(下記の「合算対象のポイント」)に限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

合算対象のポイント

70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1ヵ月)が21,000円以上のものを合算することができます。

自己負担額の基準

  • 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。
  • 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

 

自己負担限度額とは

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

 

70歳未満の方(平成18年10月~)

上位所得者

(標準報酬月額53万円以上)

150,000円+(医療費-500,000円)×1%
一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

低所得者

(住民税非課税)

35,400円

 

70歳以上75歳未満の方(平成18年4月~)
 

 通院の一部負担

(個人ごと)

 世帯全員の一部負担

(入院含む)

現役並み所得者

(標準報酬月額28万円以上等)

 44,400円  80,100円+(医療費-267,000円)×1%

 一般

 12,000円

 44,400円

 低所得者Ⅱ(住民税非課税)(※)  
 8,000円
 24,600円
 低所得者Ⅰ(住民税非課税)(※)  15,000円

※低所得者Ⅱとは市(区)町村民税非課税等の被保険者またはその被扶養者の事です。低所得者Ⅰとは70歳以上の者のみに認められた措置で、総所得金額等にかかる各種所得がない70歳以上の被保険者本人またはその被扶養者の事を言います。

  

高額の負担がすでに年3月以上ある場合の4月目以降(多数該当高額療養費)

高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、4月目(4回目)から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
なお、70歳以上75歳未満の高齢受給者の多数該当については、通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮しません。

※多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険から協会けんぽに加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。
※多数該当は同一被保険者で適用されます。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合などは、多数該当の月数に通算されません。

  • 標準報酬月額53万円以上の被保険者または被扶養者は、83,400円です。
  • 一般の被保険者または被扶養者は、44,400円です。
  • 住民税が課されない世帯の方は、24,600円です。
  • 現役並み所得の70歳以上75歳未満の被保険者または被扶養者は、44,400円です。

 

  

 

制度については、こちらをご覧ください