令和05年09月05日
発生年月日
令和04年11月07日(BMI)
令和05年06月23日(標準体重)
事案
・BMI欄及び標準体重欄に誤って腹囲の数値を入力し、通知を行ったもの。
発生原因
BMI及び標準体重は自動計算で算出される項目であったにも関わらず、腹囲の数値を誤って上書き入力してしまった。確認の際に、腹囲の欄が空欄となっていたため入力を行ったものの、他の数値に上書きされている可能性を考慮せずに十分な確認を行っていなかったため。
判明日
令和05年07月21日(BMI)
令和05年07月31日(標準体重)
判明契機
BMIについては、保健指導者が特定保健指導実施予定者の検査結果を事前確認した際に判明。
標準体重については、上記BMIの誤入力を受けて、他に誤りが無いか点検を行い判明。
対応
誤った通知を受け取った方へ謝罪・説明を行い、正しい結果を送付した。
再発防止策
・一次チェックで、未入力箇所がある場合は別欄に入力していないか・同じ数値の有無の確認を行う。また、受診歴がある場合は過去の数値と照合する。誤りがあった場合は、受診票に付箋紙を貼付して内容を詳細に記載して二次チェックへ回送する。
・二次チェックで、BMI・標準体重の数値を確認する。一次チェックで付箋紙が貼付されている場合は、別欄に数値が入力されていないか重点的に確認したうえで付箋紙を剥がす。
・健診結果発送前に確認用の結果票を印字し看護部と事務担当それぞれ確認を行う。
・業務フローを改訂し、今回の事例を風化させないように、定期的に実施している個人情報保護にかかる研修等で取り扱う。