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第三者行為による傷病届について

1.用紙・記入例のダウンロード

第三者行為による傷病届は、「交通事故」の場合と交通事故以外の被害行為」の場合の大きく2つに分かれており、お届けいただく内容が一部異なります。

届出用紙と記入例については、下記「ダウンロード」よりそれぞれ取得していただけますので、プリントアウトしたうえでご使用ください。⇒ 各届出については「2.必要な届出内容について」を併せてご参照ください。   

(1)第三者行為が「交通事故」の場合

届出用紙一式のダウンロード

 

記入例のダウンロード

 

 

 

 (添付書類)交通事故証明書の原本。
※損害保険会社の原本証明の押印がある場合は写しでも可能です。 

(2)第三者行為が「交通事故以外の被害行為」の場合

届出用紙一式のダウンロード

 

 記入例のダウンロード



2.必要な届出内容について 

『交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届』

事故の相手の自動車保険加入状況・・・

基本的には被保険者等が記入することになりますが、相手側(損害保険会社等)に依頼できる場合は相手側(損害保険会社等)の記入でも可能です。

治療状況・・・

受診している病院等(接骨院、調剤薬局等漏れなく)について、すべてご記入ください。

事故発生状況・・・

「交通事故以外の被害行為」の場合に記入してください。(「交通事故の場合は、別紙『事故発生状況報告書』にご記入ください。

 

『負傷原因報告書』

 負傷した時の状況を記入してください。(通勤途中の事故や業務上の事故であった場合は、できるだけ詳しくご記入ください。) 

   

『事故発生状況報告書』 ※「交通事故」の場合のみ
交通事故の場合にご記入ください。過失割合の判断をするうえで最も重要な書類になりますので、詳細にご記入ください。

  

『念書』 ※「交通事故」の場合と「交通事故以外の被害行為」の場合、それぞれの用紙あり
全国健康保険協会が損害賠償請求権を代位取得することの明確化と、今後の示談進捗状況の報告をお願いする書類です。

    

『損害賠償金納付確約書・念書』 「交通事故」の場合
『損害賠償金納付確約書』 「交通事故以外の被害行為」の場合

相手方(加害者)が記入する書類です(加害者側の任意保険会社による署名・捺印で代替することは可能です)。事故状況によっては、相手方に記入を拒否される場合がありますが、その場合は理由を余白にご記入ください。

  

『同意書』 ※「交通事故」の場合のみ
全国健康保険協会が損害保険会社等へ損害賠償の請求をする際に、医療機関が作成した診療報酬明細書の写しを添付しますが、個人情報の提供になるため、負傷者(親権者)の同意をお願いします。

    

『交通事故証明書(原本)』 ※「交通事故」の場合のみ

 交通事故証明書は、都道府県にある「自動車安全運転センター事務所」へ所定の「郵便振替用紙」を使用し申請をします。
「郵便振替用紙」は、警察署(交番・駐在所)のほか、損害保険会社、農業協同組合などにも備えつけられています。なお、交通事故証明書の写しに損害保険会社が原本証明をしたものであれば、原本でなくてもかまいません。

<交通事故証明書の発行についてはこちらのページをご覧ください> 

 

 

『人身事故証明書入手不能理由書』 ※「交通事故」の場合のみ

 交通事故証明書の右下欄に「物件事故」と表示されている場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。「人身事故証明書入手不能理由書」は交通事故の相手方に記入していただくこととなりますが、相手方に依頼ができない場合は負傷者(親権者)が依頼できない理由をご記入ください。
また、私有地内での事故などで、人身事故証明書が発行されない場合も同様に必要となります。
なお、交通事故証明書にお名前が記載されていない場合は裏面のご記入が必要です。

  

書類上は、単純に「被害者」「加害者」と区分けしていますが、あくまで ”負傷者 = 被害者” で作成していただくようよろしくお願いします。

 

(お問い合わせ先)協会けんぽ大阪支部
レセプト部
外傷点検チーム
電話 06-7711-4303