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【任意継続】「資格喪失証明」の交付申請について

大阪支部任意継続資格喪失証明のご案内

任意継続被保険者であった方又は被扶養者であった方が国民健康保険への手続き等のため、資格を喪失した年月日又は被扶養者を解除された年月日に関する証明を必要とする際は、「任意継続被保険者 資格喪失証明申請書」をご提出ください(後日、「任意継続被保険者 資格喪失証明書(副)」を送付いたします)。 

 

任意継続被保険者資格喪失証明申請書のダウンロード

資格喪失証明申請書のダウンロード

※こちらからダウンロードできるのは、大阪支部あて申請用のものです。
大阪以外にお住まいの方につきましては、住所地を管轄する都道府県支部へお問い合わせください。

 

任意継続資格喪失証明申請書提出時の注意事項

  1. 記入していただく部分は太枠内のみですので、他は記入しないようにしてください。
  2. 健康保険の被保険者資格を取得した時や後期高齢者医療制度(長寿医療制度)の被保険者となった時には、「任意継続被保険者資格喪失申出書」をご提出ください。 

 

提出(送付)先

〒550-8510
大阪市西区靱本町1-11-7信濃橋三井ビル6階
協会けんぽ大阪支部