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記入のポイント(給付)

  健康保険給付の申請書

協会けんぽでは、様々な休業補償や医療費が高額になった時(なりそうな時)、亡くなられた時の健康保険給付制度があります。

 

 給付に関する申請書

 医師の指示により治療用の装具(コルセット・弾性着衣)を購入、装着した場合
9歳未満の小児が小児弱視等の治療を目的として眼鏡やコンタクトレンズを購入した場合

1.療養費支給申請書
治療用装具

 医療費を自費負担した場合で、協会けんぽがやむを得ないと認めた場合 2.療養費支給申請書
立替払等
 
 1か月の自己負担額が一定の額を超えた場合 3.高額療養費 支給申請書
 入院や通院で医療費が高額になる場、窓口でのお支払いが一定の金額までとなる認定証が必要な場合

4.限度額適用認定申請書

 低所得の方で入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口でのお支払い額が一定の金額までとなる認定証が必要な場合 5.限度額適用・標準負担額認定申請書
 業務外けが・病気による療養のために会社を休み、給料を受けられない場合 6.傷病手当金 支給申請書
 出産のために会社を休み、給料を受けられない場合 7.出産手当金 支給申請書
 被保険者または被扶養者が出産した場合

8.出産育児一時金 支給申請書
 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請

 被保険者または被扶養者が死亡した場合 9.埋葬料(費) 支給申請書
 負傷(ケガ)がもとで各種の給付の申請をする場合 10.負傷原因

 保険証記号の数字化について
     協会けんぽへ提出する申請書は、数字化された「記号・番号」をご記入ください。

■申請書・届出書のマイナンバーの記入について

 

協会けんぽでは、申請書・届出書へ、被保険者のマイナンバー(個人番号)の記入欄を設けています。

なお協会けんぽにおきましては、被保険者が申請書等に保険証の記号番号を記入した場合は、被保険者のマイナンバーの記入は不要として取り扱っております。

また一方で、29年7月からは、

 ○高額療養費の申請(低所得者のみ)

 ○高額介護合算療養費の申請(低所得者のみ)

 ○基準収入額適用申請

 ○食事及び生活療養標準負担額の減額申請(低所得者のみ) 

これらの申請について、非課税証明書等の添付が必要な方へ、マイナンバーの記入等お願いしております。

詳しい取扱いについては、こちらをご確認ください。

 

 

1.療養費 支給申請書(治療用装具)                     

医師の指示により、治療用の装具(コルセット、弾性着衣
など)を購入
、装着したときや、9歳未満の小児が小児弱視等の治療を目的として眼鏡やコンタクトレンズを購入したときなどに、支給を受けることができます。

 

 

 

 

  
▮ケガ(負傷)による申請の場合には負傷原因届が必ず必要です。     

・負傷原因届

 

 

 

 

 

 

 

1.被保険者(申請者)情報
(申請者)情報は、治療用装具を作成した本人の名前ではなく、被保険者(加入者本人)の情報を記入してください。 

2.受取代理人の欄
被保険者(加入者本人)以外の方が受取人となる場合は、必ず「被保険者(申請者)」と「代理人(口座名義人)」欄に署名及び押印が必要です。

自筆であっても押印が必要です。

押印するハンコは、「被保険者(申請者)情報」に押したハンコと同じものを「被保険者(申請者)」欄に、「代理人(口座名義人)」欄は同じ苗字であっても別のハンコを押印ください。

3.添付書類は原本を
医師からの各種証明書等および領収書は、コピーではなく、原本をご提出ください。

2.療養費 支給申請書(立替払等)                      

 

 

医療費を自費負担した場合、協会けんぽがやむを得ないと認めた分について支給を受けることができます。

 

 

 

▮ケガ(負傷)による申請の場合には負傷原因届が必ず必要です。

・負傷原因届

    

 

 

 

1.被保険者(申請者)情報
(申請者)情報は、立替払いをされた本人の名前ではなく、被保険者(加入者本人)の情報を記入してください。 

2.受取代理人の欄
被保険者(加入者本人)以外の方が受取人となる場合は、必ず「被保険者(申請者)」と「代理人(口座名義人)」欄に署名及び押印が必要です。

自筆であっても押印が必要です。

押印するハンコは、「被保険者(申請者)情報」に押したハンコと同じものを「被保険者(申請者)」欄に、「代理人(口座名義人)」欄は同じ苗字であっても別のハンコを押印ください。

3.療養費の支給申請の理由
療養の給付を受けることができなかった理由を記入してください。

4.添付書類は原本を
領収書は、コピーではなく、原本をご提出ください。

 3.高額療養費 支給申請書                          

 1か月の自己負担額が一定の額を超えた場合、超えた額が払い戻しされます。

 

 

  
▮ケガ(負傷)による申請の場合には負傷原因届が必ず必要です。     

・負傷原因届

 

 

 

 

 

 

1.被保険者(申請者)情報
(申請者)情報は、医療機関にかかった方の名前ではなく、被保険者(加入者本人)の情報を記入してください。 

2.受取代理人の欄
被保険者(加入者本人)以外の方が受取人となる場合は、必ず「被保険者(申請者)」と「代理人(口座名義人)」欄に署名及び押印が必要です。

自筆であっても押印が必要です。

押印するハンコは、「被保険者(申請者)情報」に押したハンコと同じものを「被保険者(申請者)」欄に、「代理人(口座名義人)」欄は同じ苗字であっても別のハンコを押印ください。

3.申請内容
合算対象となる医療機関名等を記入してください。記入欄が足りない場合等はこちらをご活用ください。

 4.限度額適用認定 申請書                          

【70歳未満の自己負担限度額】
医療機関に限度額適用認定証を提示することで、同一の月において、一医療機関ごとの窓口での一部負担金などの支払額が下記の自己負担限度額までとなります。

 区分

自己負担限度額 

多数該当(※) 

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

 252,600円+【(総医療費-842,000円)×1%】

140,100円

②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
 

167,400円+【(総医療費-558,000円)×1%】

 93,000円

 ③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)

 80,100円+【(総医療費-267,000円)×1%】

44,400円

 ④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 57,600円

  44,400円

 ⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

 24,600円

注) 「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。 

※多数該当とは
診療月以前から1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた(受けられる)場合は、多数該当となり4回目から自己負担限度額が軽減されます。

入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口でのお支払いが一定の金額までとなる認定証を交付します。 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

▮提出先
協会けんぽに加入されている方の申請書です。国民健康保険や、健康保険組合にご加入の方は加入されている保険者にご確認ください。

▮提出不要な方
70歳以上の現役並み所得者・一般所得の方は「高齢受給者証」を提示することにより医療機関の窓口での自己負担が自己負担限度額までとなります。

▮被保険者情報
被保険者情報の氏名は、限度額適用認定証を必要としている人の名前ではなく、被保険者(加入者本人)の情報を記入してください。 

療養予定期間
開始月は、申請月以後を記入してください。

▮被保険者が非課税の方
一般所得者のうち、市区町村民税が非課税などによる低所得の方は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(別様式)をご提出ください。

▮高額療養費支給申請書の提出が必要な方
・同一月で複数の医療機関で入院されたり、外来を受けたことによりそれぞれ21,000円以上の自己負担額があった場合
・軽減前の自己負担限度額が適用された場合
上記に該当したときは「高額療養費支給申請書」をご提出ください。

▮有効期限
申請月の初日(健康保険加入月に申請された場合は資格取得日)から最長で1年間となります

5.限度額適用・標準負担額減額認定 申請書                 

▮低所得の高額療養費の自己負担限度額および入院時食事(生活)療養費の標準負担額 

 

 高額療養費の自己負担限度額

入院時食事(生活)療養費の標準負担額

 外来

外来+入院

入院時食事療養費
(1食)

 入院時食事療養費
(※3)

 

 多数該当
(※1)

 

 長期入院
(※2)

 食費
(1食)

居住費
(1日)

 ①低所得者  (70歳未満)

 -

35,400円

 24,600円

 210円

 160円

210円

320円

 ②低所得者Ⅱ (70歳以上)

 8,000円

 24,600円

 -

 210円

 160円

 210円

 ③低所得者Ⅲ (70歳以上)

 8,000円

 15,000円

 -

 100円

 -

130円

※1 診療月以前1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた(受けられる)場合は、多数該当となり4回目から自己負担限度額が軽減されます。

※2 申請を行った月以前の1年間で90日を超えて入院をされていた場合は、入院時食事療養費の標準負担額が軽減されます。

※3 入院医療の必要性が高い方は、食費の負担は入院時食事療養費の標準負担額と同額に軽減され、居住費の負担はなくなります。

低所得の方で入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口でのお支払いが一定の金額までとなる認定証を交付します。 

 

▮低所得者について

 ①低所得者
(70歳未満)※

 ・市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者

・低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者

 ②低所得者Ⅱ
(70歳以上)

 ・市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者

・低所得者Ⅱの適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

 ③低所得者Ⅰ
(70歳以上)

 ・被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者

・低所得者Ⅰの適用をうけることにより生活保護を必要としない被扶養者とその被扶養者

※上位所得者(標準報酬月額53万円以上の方)は、低所得者の適用にはなりません。

※標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方は適用となりません。

 

 

▮提出先
協会けんぽに加入されている方の申請書です。国民健康保険や、健康保険組合にご加入の方は加入されている保険者にご確認ください。

▮提出不要な方
70歳以上の現役並み所得者・一般所得の方は「高齢受給者証」を提示することにより医療機関の窓口での自己負担が自己負担限度額までとなります。

▮被保険者情報
被保険者情報の氏名は、限度額適用認定証を必要としている人の名前ではなく、被保険者(加入者本人)の情報を記入してください。 

療養予定期間
開始月は、申請月以後を記入してください。

▮被保険者が非課税の方
一般所得者のうち、市区町村民税が非課税などによる低所得の方は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(別様式)をご提出ください。

▮高額療養費支給申請書の提出が必要な方
・同一月で複数の医療機関で入院されたり、外来を受けたことによりそれぞれ21,000円以上の自己負担額があった場合
・軽減前の自己負担限度額が適用された場合
上記に該当したときは「高額療養費支給申請書」をご提出ください。

▮有効期限
申請月の初日(健康保険加入月に申請された場合は資格取得日)から最長で1年間となります

 6.傷病手当金 支給申請書                         

 業務外のけが・病気による療養のために会社を休み、給料を受けられないときの生活保障として支給されます。

 

 

▮ケガ(負傷)による申請の場合には負傷原因届が必ず必要です。     

・負傷原因届

 

 

 

 

1.(2ページ)傷病名
記入もれはありませんか。

2.(2ページ)療養のため休んだ期間(申請期間)
記入もれ、誤りはありませんか。

3.(3ページ)事業主が証明するところ
証明日の記入もれ、押印もれはありませんか。

 7.出産手当金 支給申請書                         

 出産のために会社を休み、給料を受けられないときの生活保障として支給されます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.(2ページ)出産のため休んだ期間(申請期間)
記入もれ、誤りはありませんか?
申請期間後に申請書をご提出ください。申請期間経過前に申請書を受理することはできません。

2.(3ページ)事業主が証明するところ
証明日の記入もれ、押印もれはありませんか。

 8.出産育児一時金 支給申請書                      

被保険者または、被扶養者が出産したときの費用の補助として支給されます。

(下記から選択してください)

・出産育児一時金

・出産育児一時金内払金支払依頼書 差額申請書

 (医療機関等で出産育児一時金の直接支払い制度を利用しなかった場合)

出産育児一時金 支給申請書

(医療機関等で出産育児一時金の直接支払い制度を利用し、差額の支給が生じる場合

出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書


 

1.受取代理人の欄
被保険者(加入者本人)以外の方が受取人となる場合は、必ず「被保険者(申請者)」と「代理人(口座名義人)」欄に署名及び押印が必要です。

自筆であっても押印が必要です。

押印するハンコは、「被保険者(申請者)情報」に押したハンコと同じものを「被保険者(申請者)」欄に、「代理人(口座名義人)」欄は同じ苗字であっても別のハンコを押印ください。

2.振込先指定口座
銀行名、支店名の記入もれ、誤りはありませんか。
(ゆうちょ銀行の支店名は、3桁の漢数字となります)

3.証明欄(医師・助産師による証明の場合/市区町村長による証明の場合(生産のみ))
医師・助産師または市区町村長欄に記入されていますか。

 9.埋葬料(費) 支給申請書                         
 

 被保険者または被扶養者が死亡したとき支給されます。

 

              
 
▮ケガ(負傷)による申請の場合には負傷原因届が必ず必要です。     

・負傷原因届

 

 

1.被保険者(申請者)情報
(申請者)情報は、死亡した方ではなく、ご申請者様の情報を記入してください。 

2.受取代理人の欄
被保険者(加入者本人)以外の方が受取人となる場合は、必ず「被保険者(申請者)」と「代理人(口座名義人)」欄に署名及び押印が必要です。

自筆であっても押印が必要です。

押印するハンコは、「被保険者(申請者)情報」に押したハンコと同じものを「被保険者(申請者)」欄に、「代理人(口座名義人)」欄は同じ苗字であっても別のハンコを押印ください。

3.振込先指定口座
銀行名、支店名の記入もれ、誤りはありませんか。
(ゆうちょ銀行の支店名は、3桁の漢数字となります)

 

 

 

 

 

 10.負傷原因届                           
 

 

負傷(ケガ)がもとで各種の給付の申請をする際に、負傷の原因を届け出ます。

疾病・負傷(ケガ)が第三者の行為によるものであるときは、併せて「第三者行為による傷病届」の届け出が必要です。