生活習慣病予防健診実施機関による健診結果の検査値誤り

発生年月日

令和6年1月4日

事案

協会けんぽの生活習慣病予防健診を実施する健診機関が、健診受診者（４５名）に対して、HbA1c（ヘモグロビンA1c）の検査値について、本来NGSP値で通知するべきところを誤ってJDS値で通知しました。

発生原因

当該健診機関においては、令和５年１２月３１日に健診システムの改修をおこないましたが、システム改修後のHbA1cの検査値について、検査技師及び検査システム作業員が、全自動測定装置から取得する検査値を当然にNGSP値で取得しているものと認識しており、システム改修後、チェックリストを使った最終確認チェックをしていなかったため。

判明日

令和6年2月22日

判明契機

全自動測定装置の不具合（本件とは別の事由）が発生し、その不具合解消後の確認テストを実施した際に誤りが判明しました。

対応

健診受診者（４５名）に謝罪のうえ、正しい検査値を記載した健診結果通知をあらためて送付しました。

再発防止策

①検査装置メーカー（専門家）と健診機関担当者（検査技師及び検査システム作業員）との間で誤認識が生じないよう、健診システム改修時においては、検査装置メーカ（専門家）を交えた打ち合わせを丁寧に実施することとします。

②健診システム改修時におけるチェックリストを作成し、チェックリストを使った確認体制を構築することにより検査値誤りの発生を防止します。

以上のことを健診機関に徹底いたしました。