令和05年07月26日
事案
生活習慣病予防健診委託機関であるA機関が、受診者5名に対し、「肺機能 肺活量」の健診結果について、「肺活量」にかかる報告の単位を「CC(㎖)」単位での検査値で通知すべきものを誤って、「ℓ」単位で算出した検査値で通知したものです。
例 (正)「3,800(cc)」 (誤)「3.80(cc)」 ※「ℓ」単位で算出した検査値を誤って表示
発生原因
A機関で肺活量の測定機器から出力された「ℓ」単位での結果数値を「CC(㎖)」に換算せずに紙カルテに転記し、そのデータをもとに検査結果を作成・通知してしまったため。
判明契機
A機関からの連絡により事象判明。
対応日
令和5年1月31日~令和5年4月11日
対応
A機関が肺活量検査を実施した5名様へ連絡を行い、お詫びを行うとともに、正しい結果データを送付しました。
再発防止策
・関係部署の職員に対して、肺活量の測定機器から出力されるデータを転記する際には「ℓ」単位から「CC(㎖)」単位への換算をする必要があることを周知徹底した。また、データ入力時や報告前には必ず2人以上でダブルチェックを行うこと、その単位まで誤りがないかまでを十分に確認することもあらためて徹底しました。
・健診担当者が交代する場合には、数値の見方や表記の仕方等について、引継ぎを徹底しました。
・検査部門と事務部門で正しい数値の見方や表記の仕方等について、再度確認、意識の統一を図りました。