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福島支部

健診及び特定健診実施機関で血液検査データを取り違えたことによる誤ったデータでの保健指導の実施

発生年月日

令和5年4月26日        

事案

健診機関において、血液検査データを取り違えたことによる誤ったデータをでの保健指導が実施されたものです。

発生原因

健診実施機関において、健診担当者が対象者の採血管を検査課に2名分同時に渡し、採血管をサンプルカップに移して機械に乗せる過程で取違いが発生しました。当日の保健指導で使用することから、検体を受け取ってから20分で検査結果を出せるように作業効率を重視していました。

判明日

令和5年4月27日        

判明契機

健診機関内検査課での再チェックで誤りが判明いたしました。

対応

ご本人に事象の説明と謝罪を行い了承をいただきました。
また、本事象判明後、発生原因の詳細とそれに伴う再発防止策の策定および顛末書の提出を指示しました。

再発防止策

健診機関検査課において、再発防止のため、検体からサンプルカップへの分注作業を廃止して直接試験管で測定することとし、健診センターから検体を預かった際のマニュアルを整備のうえ、徹底を図ります。また、福島支部においても、他機関で同様の事象が発生しないよう、健診実施機関会議等で周知徹底を図ります。

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